Đây là một trong những chính sách về bảo hiểm y tế (BHYT) tạo điều kiện cho mọi người bệnh, đặc biệt là những người không thể đến khám chữa bệnh đúng tuyến.
Theo quy định tại Khoản 3, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung 2014), người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (mức hưởng khi đi khám đúng tuyến) theo tỷ lệ là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước (mức hiện hành là 60%).
Hiện nay, đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 60% của 80% chi phí điều trị nội trú (tức 48% chi phí điều trị nội trú).
Theo chính sách mới, bắt đầu từ 01/01/2021, đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 80% chi phí điều trị nội trú (tức 80% chi phí điều trị nội trú).
Với quy định này, người dân sẽ có nhiều thuận lợi hơn cũng như được hỗ trợ nhiều hơn trong việc chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho mình, giảm bớt được khó khăn về mặt tài chính cho người bệnh có tham gia bảo hiểm y tế.
Ngoài ra, luật sửa đổi cũng quy định: Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT từ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám chữa bệnh (tương đương với khoảng 7 triệu đồng). Đây là quy định mới để bảo vệ, hỗ trợ người bệnh trước rủi ro tài chính.
Những trường hợp sau đây khi khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng BHYT như đúng tuyến:
+ Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT (bao gồm chi phí điều trị ngoại trú và nội trú).
+ Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.
+ Người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.
+ Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh khác thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên.
Lưu ý, quy định này hiện nay mới chỉ áp dụng cho các bệnh nhân có BHYT thực hiện khám chữa bệnh nội trú. Nếu thực hiện khám chữa bệnh ngoại trú thì BHYT sẽ không hỗ trợ chi trả và người bệnh phải tự chi trả các khoản chi phí khám chữa bệnh.
Bộ Y tế cũng yêu cầu các bệnh viện phải tăng cường năng lực điều trị, không để bệnh nhân từ bệnh viện tuyến dưới vượt lên tuyến trên khám chữa bệnh, gây ra tình trạng quá tải.
